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défaut/vvert Opérations Tranquillité Vacances

Cliquer ici pour accéder à la fiche de renseignement à déposer ou à renvoyer à la police municipale 21 place Gambetta.

Ou communiquer les renseignements ci-dessous par mail à pm@villedenouzonville.fr

 

1. IDENTIFICATION DU REQUERANT

  • Nom, prénom
  • Adresse complète
  • Ville
  • Téléphone
  • Date de départ
  • Date de retour

  2. PERSONNE AUTORISEE A RENTRER

  • Nom, prénom
  • Adresse complète
  • Commune et code postal
  • Téléphone fixe

3. PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'INCIDENT

  • Nom, prénom
  • Adresse complète
  • Commune et code postal
  • Téléphone fixe

4. LIEU DE CONTACT PENDANT VOTRE ABSENCE

  • Nom, prénom (ou société)
  • Adresse complète
  • Commune et code postal
  • Téléphone
  • Télécopie

5. OBSERVATIONS PARTICULIERES

  • Société de télésurveillance
  • Adresse complète
  • Téléphone
  • Télécopie
  • Les clés sont-elles confiées à la Police Municipale ? oui ou non et si oui nombre de clés laissées